この度は協賛をご検討いただきましてありがとうございます。
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今回の協賛申込は*
※協賛内容変更の場合は、前回申込内容を削除いたします。

ご所属機関名(お会社名)*

ご所属機関名(お会社名):英語表記*

ご担当部署*

ご担当者 姓/名*  姓  
 名

ご担当者 姓(カナ)/ 名(カナ)* セイ  
メイ

〒郵便番号*
例)650-0034

ご住所(ご所属機関/お会社)*

お電話番号*
例)03-1234-5678

携帯番号
例)080-1234-5678

FAX番号
例)03-9876-5432

E-mail アドレス*

(確認用)
(確認用)
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ご希望の協賛内容を選択してください

協賛内容(最初に必ず選択してください)

パッケージ*
※アイテムを単体で申込み希望の場合は、「パッケージでは申込まない」を選択してください。

スポンサードセミナー(パッケージでの申込のみ)

セミナー日程 第1希望*
※いずれかにチェックをお願いします。開催時間は、組織委員会にて決定いたします。
セミナー日程 第2希望*
※いずれかにチェックをお願いします。開催時間は、組織委員会にて決定いたします。

WEB企業展示(パッケージでの申込であってもご回答をお願いします)

WEB企業展示*

広告(パッケージでの申込み場合は以下の広告が含まれています。詳細は募集要項をご確認ください)

広告の種類*
※パッケージでの申込でない場合は、いずれかにチェックをお願いします。
※パッケージ申込みで追加希望の場合は、お手数ですが別途お申込み登録をお願いします。

ホームページバナー*

プログラム抄録集(第1希望)*
※紙媒体での制作はいたしません
プログラム抄録集(第2希望)*
※紙媒体での制作はいたしません

スポンサードセミナー(パッケージのみ)について、以下ご希望をご登録ください。

「テーマ」もしくは「演題名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「座長候補者名」をご記入ください *
※未定の場合は未定とご記入ください
「座長候補者のご所属名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「演者候補者名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「演者候補者のご所属名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください

【お問い合わせ先】
第3回日本メディカルAI学会学術集会 運営事務局
〒650-0034
神戸市中央区京町83番地 三宮センチュリービル3F 
株式会社プロアクティブ
TEL:078-332-2505
FAX:078-332-2506
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