この度は協賛をご検討いただきましてありがとうございます。
お手数ではございますが、下記項目のご記入をお願いいたします。

今回の協賛申込は*
※協賛内容変更の場合は、前回申込内容を削除いたします。

ご所属機関名（お会社名）*

ご所属機関名（お会社名）：英語表記*

ご担当部署*

ご担当者　姓／名* 　姓 　
　名

ご担当者　姓（カナ）／　名（カナ）* セイ 　
メイ

〒郵便番号*
例）650-0034

ご住所（ご所属機関／お会社）*

お電話番号*
例）03-1234-5678

携帯番号
例）080-1234-5678

FAX番号
例）03-9876-5432

E-mail アドレス*

(確認用)
 (確認用)
※確認のため2回同じアドレスをご入力ください

ご希望の協賛内容を選択してください

協賛内容（最初に必ず選択してください）

パッケージ*
※アイテムを単体で申込み希望の場合は、「パッケージでは申込まない」を選択してください。

スポンサードセミナー（パッケージでの申込のみ）

セミナー日程　第1希望*
※いずれかにチェックをお願いします。開催時間は、組織委員会にて決定いたします。
セミナー日程　第2希望*
※いずれかにチェックをお願いします。開催時間は、組織委員会にて決定いたします。

WEB企業展示（パッケージでの申込であってもご回答をお願いします）

WEB企業展示*

広告（パッケージでの申込み場合は以下の広告が含まれています。詳細は募集要項をご確認ください）

広告の種類*
※パッケージでの申込でない場合は、いずれかにチェックをお願いします。
※パッケージ申込みで追加希望の場合は、お手数ですが別途お申込み登録をお願いします。

ホームページバナー*

プログラム抄録集（第1希望）*
※紙媒体での制作はいたしません
プログラム抄録集（第2希望）*
※紙媒体での制作はいたしません

スポンサードセミナー（パッケージのみ）について、以下ご希望をご登録ください。

「テーマ」もしくは「演題名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「座長候補者名」をご記入ください　*
※未定の場合は未定とご記入ください
「座長候補者のご所属名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「演者候補者名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください
「演者候補者のご所属名」をご記入ください*
※未定の場合は未定とご記入ください

【お問い合わせ先】
第3回日本メディカルAI学会学術集会　運営事務局
〒650-0034
神戸市中央区京町83番地　三宮センチュリービル3F　
株式会社プロアクティブ
TEL：078-332-2505
FAX：078-332-2506
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