申込者情報

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カナ氏名* セイ  
メイ
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連絡先電話番号
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例)000-0000-0000
住所*
例)〒000-0000 兵庫県神戸市中央区XX町00-000

アクセシビリティ・サービスについて

どのようなアクセシビリティ・サービスを希望されますか?*
視覚障害のアクセシビリティ・サービスを希望された場合、必要なサービスは?
聴覚障害のアクセシビリティ・サービスを希望された場合、必要なサービスは?
運動障害・その他の詳細
「運動障害」・「その他」を選択した方は、詳細を入力してください。
ご自分の研究発表またはシンポジウムの発表を行いますか?*
発表を行う場合の発表形式は?*

※介助者の同行が必要な方は、別途、受付係までご連絡ください。