医療機関リスト作成向けた登録情報確認のお願い

謹啓 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。
この度、日本臨床泌尿器科医会ホームページ内に会員の皆様方ご所属の医療機関名を掲載した「医療機関リスト」を新たに掲載することとなりました。
これにより、一般の方にも当医会ご所属の先生が在籍されている医療機関を検索することができ、会員の皆様方におかれましても広く知っていただく良い機会になると考えております。
つきましては、期日までに以下ご回答賜りたく存じます。
ご多用の折、恐れ入りますが、皆様方のご理解、ご協力の程、何卒よろしくお願い申し上げます。   謹白

1.ホームページへの掲載について

ご登録の医療機関名をホームページへ掲載することを*

2.登録情報について

日本臨床泌尿器科医会 会員番号
※28から始まる8桁の数字です
ご氏名*  姓  
 名
ご氏名カナ* セイ  
メイ
施設名*
記載いただいた内容で、ホームページに掲載いたします
ホームページURL
貴院ホームページへのリンク掲載ご希望の場合は、必ずご記載ください
都道府県*
勤務先住所*
例)神戸市中央区XX町XX-XX
電話番号*
ハイフンを含め入力してください。 例)000-000-0000
メールアドレス*

(確認用)
(確認用)
メールアドレスの登録について*
当会ではメールでの案内を多用しております。この機会にメールアドレスの登録をお願いいたします。なお、本アドレスが公開されることはありません。

3.その他、ご連絡事項があればご記載ください

自由記載
ご協力、ありがとうございました。 日本臨床泌尿器科医会